e-zwolnienie

ZATRUDNIENIE: *

NIP PRACODAWCY: *

NAZWA FIRMY: *

NIP PRACODAWCY: *

NAZWA FIRMY: *

NIP PRACODAWCY: *

NAZWA FIRMY: *

NAZWA PLACÓWKI: *

OKRES ZWOLNIENIA LEKARSKIEGO: *

od:

do:

CZY WNIOSKUJESZ O ZWOLNIENIE NA OPIEKĘ NAD DZIECKIEM / CZŁONKIEM RODZINY? * To pole jest wymagane

Imię dziecka / członka rodziny: *

Nazwisko dziecka / członka rodziny: *

PESEL dziecka / członka rodziny: *

Stopień pokrewieństwa: *

OPISZ DOLEGLIWOŚCI. *

DOKUMENTACJA MEDYCZNA (nie jest wymagana na etapie składania zamówienia)

W przypadku niektórych wskazań zwolnieniowych lekarz może poprosić Cię o okazanie stosownej dokumentacji medycznej po przystąpieniu do realizacji Twojej konsultacji.

Przeciągnij pliki tutaj lub

Zaznacz wszystkie zgody. Wyrażam zgodę na przekazanie informacji dotyczących mojego stanu zdrowia, jednocześnie oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe oraz dane dotyczące zdrowia są prawdziwe i należą do mnie lub do osoby, w imieniu której działam jako przedstawiciel ustawowy.*

Akceptuję wszystkie poniższe zgody. [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko akceptujesz wszystkie zgody wskazane poniżej. ** Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem serwisu, w tym z Pouczeniem o prawie do odstąpienia od umowy oraz że akceptuję jego postanowienia* Oświadczam, że zapoznałam/em się z Polityką prywatności dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Serwisie e-Medykon* Oświadczam, że podane przeze mnie w Serwisie dane są prawdziwe i kompletne* Oświadczam, że jestem pełnoletnia/-i oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych* Wyrażam zgodę na wykonanie zamówionej przeze mnie usługi – świadczenia zdrowotnego przed upływem 14 dni od dnia zawarcia umowy. Oświadczam, że zostałam/-em poinformowany, że wyrażenie powyższej zgody skutkuje utratą prawa do odstąpienia od umowy* Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż:

po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji)
to lekarz, po analizie formularza i/lub przesłanej przeze mnie ankiety oraz po przeprowadzeniu badania, zdecyduje o ewentualnym, wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.
uniemożliwienie kontaktu z lekarzem (odmowa odebrania połączenia) będzie skutkowało brakiem możliwości odbycia konsultacji, odmową wystawienia e-recepty bez prawa do zwrotu zapłaconej ceny,
zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej świadczenia telemedycznego nie gwarantuje uzyskania wnioskowanej e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia. Lekarz stawia diagnozę oraz podejmuje decyzję o wystawieniu lub odmowie wystawienia dokumentu po analizie formularza i po zdalnej konsultacji (badaniu) Pacjenta,
zostałam/-em poinformowana/-y, że w przypadku odmowy udzielenia wnioskowanego świadczenia (e-recepty, e-zwolnienia lub e-skierowania), lekarz poinformuje mnie o przyczynach decyzji, w tym: względach medycznych, które za tym przemawiają, a także o ewentualnej konieczności wykonania przeze mnie dodatkowych badań lub odbycia stacjonarnej konsultacji lekarskiej

* Wyrażam zgodę na otrzymywanie mailingu [rozwiń]
Zaznaczając powyższe okienko wyrażasz zgodę na przesyłanie przez Medykon s.c., na wskazany przez Ciebie w formularzu adres poczty elektronicznej, mailingu z informacjami handlowymi (informacje o usługach, nowościach, promocjach, etc.) dotyczącymi produktów oferowanych przez Medykon s.c..**

* Zgody obowiązkowe
** Zgody nieobowiązkowe

Uzupełnij dane personalne

Zaakceptuj zgody

Twoja konsultacja

e-zwolnienie